แบบประเมินคัดกรองผู้รับบริการก่อนการให้บริการ
Client Covid-19 Consultation

ขอความร่วมมือท่านให้ข้อมูลที่ถูกต้องเป็นความจริง เพื่อประโยชน์ในการรักษา และป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19)
We ask for your corporation in providing the most accurate and truthful medical statement for effective prevention of the spreading of the disease.

Client Covid-19 Consultation

2. ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ (Do you have these symptoms?)

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ จึงขอลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานประกอบคำยันยัน
(I confirm that the answers I have given are correct therefore request to sign as)