แบบประเมินคัดกรองผู้รับบริการก่อนการให้บริการ
Client Covid-19 Consultation

ขอความร่วมมือท่านให้ข้อมูลที่ถูกต้องเป็นความจริง เพื่อประโยชน์ในการรักษา และป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19)
We ask for your corporation in providing the most accurate and truthful medical statement for effective prevention of the spreading of the disease.

2. ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ (Do you have these symptoms?)

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ จึงขอลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานประกอบคำยันยัน
(I confirm that the answers I have given are correct therefore request to sign as)